Actualización en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

El doctor Javier Ricardo Pérez Sánchez, neurólogo de la Unidad de Trastornos del Movimiento en el Hospital Ruber Internacional y el Hospital La Luz – Quirónsalud nos cuenta las novedades en los tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos  para mejorar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson.

El inicio de la utilización de la levodopa en 1961 supuso una revolución en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y a día de hoy continúa siendo el tratamiento sintomático más eficaz, el «gold standard», con el que conseguimos una mejoría de los síntomas motores y también en gran medida de los no motores durante muchos años. Lamentablemente, su aparición dio lugar a complicaciones motoras, como son los deterioros de fin de dosis, los fenómenos «on/off» o las discinesias, que afectan a casi todos los pacientes tratados con levodopa en algún momento.

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En general, para ahorrar levodopa disponemos de fármacos agonistas dopaminérgicos por vía oral, como son pramipexol y ropinirol o transdérmica como el parche de rotigotina, con los que podemos conseguir, especialmente en pacientes relativamente jóvenes, una buena situación funcional durante meses o incluso años. Otro grupo de fármacos disponible en fases iniciales de la enfermedad son los IMAO-B rasagilina y selegilina, que poseen un efecto antiparkinsoniano leve, siendo la rasagilina el único hasta la actualidad que ha sugerido un posible efecto neuroprotector.

Una vez aparecen las complicaciones motoras, disponemos también de estrategias farmacológicas para intentar controlarlas como son las modificaciones en dosis, pauta de administración y formulación de la propia levodopa, los fármacos añadidos como son el ICOMT entacapona, la amantadina y los ya descritos IMAO-B y agonistas dopaminérgicos.

Por último, cuando con todo esto no somos capaces de controlar los síntomas motores de forma razonable, se proponen las llamadas «terapias avanzadas» que se resumen en 3 opciones, todas ellas con eficacia demostrada. Enumeradas en orden de menor a mayor grado de invasividad:

  1. La apomorfina, un potente agonista dopaminérgico que se administra por vía subcutánea, de forma similar a la insulina en diabéticos, en bolos/monodosis o en bomba de infusión continua.
  2. La levodopa en gel de absorción intestinal, que se administra mediante una bomba de infusión continua a través de un orificio de gastrostomía (PEG) evitando, por tanto, los altibajos en los niveles en sangre de levodopa derivados de su administración oral en varias tomas.
  3. La cirugía funcional de estimulación cerebral profunda, que mediante la colocación con guía estereotáctica de 2 electrodos intracraneales en los ganglios basales conectados a una batería/programador externo, nos permite controlar el circuito cerebral anómalo que genera los movimientos anormales.

Cada una de estas terapias presenta sus propios criterios de inclusión y exclusión debiéndose individualizar la más adecuada en cada caso a criterio del neurólogo experto y/o de la unidad multidisciplinar, consensuándose con el paciente tras informarle adecuadamente de los posibles riesgos y beneficios esperables del tratamiento.

Por otra parte, es importante resaltar que el ejercicio físico equilibrado y diario, la fisioterapia y la rehabilitación son esenciales en cualquier momento de la enfermedad y merecen un especial interés en pacientes que presentan inestabilidad postural y caídas.

Entrando en el capítulo de novedades, comentar que éstas se están produciendo fundamentalmente en el tratamiento sintomático de las complicaciones motoras, en ausencia de terapias neuroprotectoras que retrasen el proceso neurodegenerativo, que aún se encuentran en fase experimental.

Mencionar, en primer lugar, un fármaco recientemente comercializado en España cuyo principio activo es la safinamida. Se trata de un nuevo IMAO-B con un mecanismo de acción dual dopaminérgico y no dopaminérgico añadido interesante, que ha demostrado conseguir en los ensayos clínicos un aumento significativo del tiempo de buena movilidad u «on», sin por ello suponer un empeoramiento de las discinesias molestas.

Otro fármaco que esperamos se encuentre disponible en breve es la opicapona. Se trata de un ICOMT de tercera generación que podría reducir el tiempo de mala movilidad en torno a un 30 %, con la ventaja de administrarse en una única toma diaria. También es esperable que se comercialice próximamente la amantadina de liberación prolongada, fármaco destacable por su efecto antidiscinético y que pasaría también a tomarse una vez al día.

Una novedosa formulación de levodopa, la IPX066, se encuentra ya comercializada en los Estados Unidos pero aún no en Europa. Se trata de cápsulas que contienen una combinación de levodopa de liberación inmediata y prolongada, con gránulos de absorción gastrointestinal diferencial y que ha demostrado una reducción de los periodos de mala movilidad u «off» de 1,2 horas frente a la levodopa convencional. Además, se encuentran en estudio nuevas vías de administración y formulaciones de levodopa como son la inhalada, la líquida, la bomba de infusión subcutánea en parche o los comprimidos de liberación retardada en acordeón.

Estudios piloto muestran datos positivos de la apomorfina inhalada que permitirá que el paciente se «desbloquee» tan sólo 10 minutos después de su inhalación.

Un ensayo en fase II ha sugerido que un fármaco ya disponible para tratar el deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, el anticolinesterásico rivastigmina, podría mejorar aspectos de la marcha y reducir la frecuencia de caídas, un aspecto antes huérfano de tratamientos farmacológicos.

Por último, los avances tecnológicos han permitido un repunte reciente de las técnicas ablativas basadas en realizar en el cerebro pequeñas lesiones focales en los ganglios basales actuando sobre el circuito cerebral que genera los movimientos anormales. Las dos técnicas que han cobrado fuerza son la novedosa aplicación transcraneal focal de ultrasonidos de alta intensidad o HIFU y la radiocirugía estereotáctica con gamma knife, esta última con más experiencia. Son técnicas unilaterales, mínimamente invasivas sin cirugía cerebral abierta y que permiten tratar el temblor parkinsoniano e incluso otros síntomas motores en pacientes en los que por edad avanzada o comorbilidad la cirugía de estimulación cerebral profunda está contraindicada.

En conclusión, los tratamientos aquí descritos, algunos ya disponibles y otros que pronto lo estarán, nos permitirán mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Parkinson en espera de terapias neuroprotectoras que a buen seguro llegarán.

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